米国の医療制度は複雑で煩雑なことで有名で、請求手続きが長引くため、ミスが頻発し、管理コストが高額になっています。バンガロールとサンフランシスコに本社を置くCoverSelfは、従来のシステムよりも透明性とカスタマイズ性を高めることで、支払いの整合性（医療請求が正確に支払われることを保証するプロセス）を向上させるクラウドネイティブプラットフォームを構築しています。同社は本日、BEENEXT Capitalと3one4 Capitalが主導するシードラウンドで480万ドルを調達したことを発表しました。
CoverSelfの共同創業者Rajasekhar Maddireddy氏はTechCrunchに対し、レガシーシステムの多くはブラックボックスであり、内部の仕組みやシステムの透明性がないため、支払いの整合性に大きな障害となっていると語った。
請求・支払いプラットフォームは、請求・支払い契約における不正確な情報、例えば現行のポリシーやガイドラインとの不一致を特定します。マディレディ氏は、これはこれらのプラットフォームがポリシーとガイドラインのデータを継続的に更新する必要があることを意味すると説明しました。しかし、レガシーシステムはブラックボックスであるため、支払いの整合性プロセスにおいて異なる関係者間で情報を共有することが困難です。また、イノベーションを遅らせ、知的財産の漏洩につながる可能性があり、支払者がユースケースを相互に共有することを躊躇する原因となります。
2021年に設立されたCoverSelfは、知的財産を保護しながらリアルタイムデータを共有することで、保険支払者、ベンダー、プロバイダー間の連携を容易にする、オープンでカスタマイズしやすいシステムを提供することを目指しています。このスタートアップ企業は現在、収益を上げていない段階ですが、既に大手ヘルスケア企業と提携しています。
マディレディ氏によると、プラットフォームは顧客の要望に応じて様々な導入アプローチを取ることができるという。例えば、大手民間医療保険会社と提携し、支払いおよび請求精度プラットフォームのテストを行った。カバーセルフは、この保険会社の請求において、通常であれば見過ごされていた9%の不正確さを示すことができた。
CoverSelfに入社する以前、マディレディ氏と共同創業者のラガヴェンドラ・パワール氏は、米国のヘルスケアスタートアップ企業HealthLucidの創業期に在籍していました（マディレディ氏は同社初の従業員でした）。パワール氏はCotivitiやPrime Healthcareといったヘルスケア企業でも勤務し、合計16年間をこの業界で過ごしました。
HealthLucid在籍中、Blue Cross Blue Shield（BCBS）傘下の企業から、請求と支払いの整合性を確保するための自己管理型プラットフォームの構築を依頼されました。また、Fortune 500企業からも、請求と支払いの整合性を確保するための自己管理型でオープンなプラットフォームをご存知ないかとパワール氏に問い合わせがありました。二人はCoverSelfのようなプラットフォームの必要性を感じていました。
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「現在のベンダーはブラックボックスであり、連携が取れていません」とマディレディ氏は述べた。「そのため、人々は何度も車輪の再発明を繰り返し、医療費を増大させています。」
彼はさらに、ベンダーがブラックボックス型のプラットフォームを使用していることで、不正確な請求の根本原因の透明性が損なわれ、支払者がベンダーに過度に依存せざるを得なくなると付け加えた。つまり、ベンダーは病院や医師にミスの原因を伝えることができず、結果として、請求拒否と異議申し立ての繰り返しが長期化し、費用のかかる事態に陥るのだ。
CoverSelf のプラットフォームは、ますます複雑化する支払いモデルや、コンプライアンス要件、コード セット、ガイドラインの変更に適応できるように設計されています。
ユーザーは、CoverSelfのドメイン特化型プラットフォーム上に、あらかじめ構築されたコードセットと業界ライブラリを基盤として構築できるため、新しいコードセットやポリシーを常に把握しながら、迅速に拡張できます。CoverSelfのプラットフォームには、保険者と医療提供者向けの請求検証APIも含まれています。
CoverSelf の競合には、Rialtic や HealthEdge などのスタートアップ企業や、Cotiviti、Change Health、Optum、Multiplan などの既存システム企業が含まれます。
Maddireddy 氏は、CoverSelf の主な差別化要因として、カスタマイズ機能、API ファースト/クラウドネイティブ アプローチ、IP 保護、データ マイニングと what-if シナリオのアイデア創出プラットフォーム、請求のエラーを自動的に修正して処理する支払者固有の請求自動修正機能などを挙げました。
「この分野は非常にニッチなため、参入は極めて稀で、しばしば困難を伴います」とマディレディ氏は述べた。「しかし、これはこの業界の大きな可能性を裏付けるものです。Rialticのような企業が最近4,300万ドルの資金調達を行ったことは、私たちのような企業が最先端のソリューションを開発し、この業界のビジネス課題に取り組むという、より強い目的意識を喚起するものです。」
BEENEXTのマネージングパートナーであるダーク・ヴァン・クアケベケ氏は声明で、「米国の医療制度における無駄のコストは、医療費全体の約25%と推定されています。請求と支払いの整合性、つまり不正請求や詐欺だけでも、1,000億ドル以上の問題を引き起こしています。米国の医療制度で働いた経験のある人なら誰でも、その膨大な複雑さを理解しています。CoverSelfは、この問題を抽象化し、米国の患者にとってより低価格で医療成果を向上させるために、他に類を見ないほど優秀なチームを編成したと確信しています」と述べています。
キャサリン・シューは、TechCrunchでアジアのスタートアップ企業や最新ニュースを取材してきました。ニューヨーク・タイムズ、台北タイムズ、バロンズ、ウォール・ストリート・ジャーナル、ヴィレッジ・ヴォイスにも記事を掲載しています。サラ・ローレンス大学とコロンビア大学ジャーナリズム大学院で学びました。
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